SUDECKSCHE KNOCHENATROPHIE - Neurogene posttraumatische Knochenatrophie

SUDECKSCHE KNOCHENATROPHIE
(Neurogene posttraumatische Knochenatrophie) ICD10: M 89.0

Das Wort "Sudecksche" wird oft auch mit Apostroph geschreieben: Sudeck`sche.

Mit Begriffen "Sudecksche Knochentrophie" oder "Neurogene posttraumatische Knochenatrophie" ist das kom plexe reg ionale Schmerzsynd rom Ty p I gemeint (abgekürzt: CR PS Ty p I), so lautet die korrekte Diagnose (früher Mor bus Sudec k).


63-jährige Frau nach einer Knieoperation, ca. 8 Monate nach dem auslösenden Ereignis		35-jähriger Mann nach einem Arbeitsunfall. Beim Abräumen einer Baustelle war ihm ein Brett auf die Hand gefallen. Sein dem Unfall sind 5 Monate vergangen.

Die Pathogenese (= Kran kheitsentwicklung) der Sudecksche n Knochenatrophie ist unbekannt.
Die Patienten klagen über diffuse und heftige Brennschmerzen, ähnlich wie bei einer Kausalgie (= Schmerzen nach Nervenverletzungen)). Häufig besteht eine Hyperästhesie (= gesteigerte Empfindlichkeit) bis hin zu Allodynie (= Berührungsschmerzen schon bei leichter, normalerweise nicht schmerzhafter Berührung). Aufgrund der Zirkulationsstörung sind die betroffenen Partien meist bläulich livide verfärbt und ödematös (= aufgequollen) verändert. Häufig bemerken die Patienten eine erhöhte Schweißneigung im betroffenen Körperbereich. Beteiligte Gelenk e versteifen oft und führen so zu einer Behinderung.
Die Art der Gewebsveränderung läßt an eine lokal begrenzte vegetative Entgleisung denken (Debrunner 1988).
Besonders gravierend ist diese Kran kheit im Bereich der Hand, weil sie dort häufig zur Invalidität führt. Im Bereich der unteren Extremität tritt die Sudeck`sche Dyst rophie bevorzugt im Bereich des Fuß es, seltener der Hüfte oder des Knie s auf.

Die drei (klassischen) Stadien der Sudecksche n Knochenatrophie:

1. Akutes Stadium
Im Vordergrund stehen Schmerzen, auch in Ruhe, Schwellung infolge eines Ödems (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung) und hochgradige Funktionseinschränkung. Die Haut ist rötlich/bläulich verfärbt und teigig verändert sowie überwärmt.

2. Dystrophisches (= durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen und Veränderungen einzelner Körperteile betreffendes) Stadium
Das Gewebe at rophiert (= schwindet, bildet sich zurück) und die Schwellung geht zurück. Schmerzen lassen nach und die Temperatur im betroffenen Körperbereich ist herabgesetzt.

3. Stadium der At rophie
Knochen und Weichteile sind at rophiert (= haben sich zurückgebildet), auch die Muskeln, beteiligte Gelenk kapseln sind geschrumpft. Es besteht eine deutliche Bewegung seinschränkung. Die Haut ist dünn, blaß, beteiligte Knoc h en sind entkalkt (seitenvergleichendes Röntgenbild!).

In letzter Zeit sehen wir aber zunehmend Abweichungen von dieser Stadieneinteilung, auch können die Zeiträume der Stadien erheblich variieren.

Diagnostik bei einer Sudecksche n Knochenatrophie:

Typische Vorgeschichte (meist (aber nicht zwingend) nach einer Verletzung oder auch nach einer Operation)
Körperliche Untersuchung - Inspektion (= Betrachtung des Patienten zur Feststellung des körperlichen Zustandes und eventueller krankhafter äußerer Veränderungen) und Palpation (= Tastuntersuchung der Körperoberfläche zur Beurteilung von Konsistenz, Elastizität, Beweglichkeit, Schmerz empfindlichkeit usw.)
Röntgenuntersuchung - Auf dem Röntgenbild sieht man eine typische, fleckige Osteoporose (= Systemerk rankung des Skeletts mit Verminderung der Knochen masse). Nahezu zwingend ist der direkte Vergleich mit der gesunden Seite.

Behandlung der Sudecksche n Knochenatrophie:

1) Systemisch (= den Gesamtorganismus betreffende) medikamentöse Behandlung:

Im akuten Stadium ist Kortison hilfreich, so. z.B. Metylprednisolon über 4-5 Tage 80 mg, dann über 2 Wochen wieder ausschleichen. Zuvor muß allerdings eine "echte" En tzündung (z.B. Knochentzündung) ausgeschlossen werden.
Trizyklische Antidepressiva (= Mittel gegen die Depression, u.a. aber auch bei Sudeck`sche Knochenatrophie hilfreich). Ganz wichtig ist, daß der Patient über eine solche Verordnung aufgeklärt werden muß, denn damit soll primär nicht seine Psyche behandelt werden, sondern diese Medikamente wirken auch schmerzlindernd, in dem sie den Serotonin (= ein Gewebshormon)/ Noradrenalin (= Hormon des Nebennierenmarks) Re-uptake (= Wiederaufnahme) hemmen und somit der Schmerz entstehung entgegenwirken.
Empfehlung: Amitriptylin und Clomipramin, bis zu 150 mg/Tag.
Bei Sudeck`sche r Knochenatrophie bzw. C RPS (Komp lexes reg ionales Schmerzsynd rom Ty p I) können auch Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei Sudecksche Knochenatrophie hilfreich) gegeben werden (Tremount-Lukats et al. 2000). Als wichtigste Medikamente aus dieser Gruppe gelten heute Gabapentin oder Pregabalin. Die Aufdosierung kann rasch erfolgen, je nach Toleranz.
Die generelle Empfehlung direkter Analgetika (= Schmerzmittel) ist schwierig, da die Ansprechbarkeit sehr individuell ist. Es sollte deshalb zuvor eine Analgetika austestung erfolgen. Oft kommt man aber um die Verordnung zentral (= im Gehirn / Rückenmark) wirkende Schmerzmittel nicht herum.
Auch die Gabe von Calcitonin (= ein Gewebshormon) soll bei Sudecksche r Knochenatrophie günstig sein, die Studienlage hierzu ist aber nicht eindeutig und uns hat die Wirkung nicht überzeugen können.
Schließlich wäre noch Phenoxybenzamin zu nennen (Thoden 1987), wir haben aber bisher noch keinen eindeutigen positiven Effekt gesehen, dafür aber nicht unerhebliche Nebenwirkungen.

Teilweise wird darüber hinaus die Gabe von Bisphosphonaten empfohlen (z.B. Varenna M, et al 2000). Medikamente aus dieser Gruppe werden u.a. auch zur Behandlung der Osteoporose verwendet. Aber: Die amerikanische Arzneimittelagentur FDA erinnert in einem Warnhinweis Ärzte daran, dass es unter der Therapie mit Bisphosphonaten zu schweren Schmerzen im Bewegung sapparat kommen kann. Die europäische Arzneimittelagentur EMEA überarbeitet derzeit die Sicherheitshinweise einmal zu den kardiovaskulären Risiken von Bisphosphonaten und dann zur Gefahr von Kiefer nekrosen. http://www.aerzteblatt.de/v4/news/newsdruck.asp?id=30986 (Jan. 2008)
Bereits 2004 wurde die Wirkung von Bisphosphonate bei C RPS I (Mor bus Sudec k) untersucht (Ruhr-Universität Bochum): Es zeigte sich weder eine Reduktion des Dauerschmerz es noch eine Verminderung der Schmerzattacken hinsichtlich Anzahl, Dauer und Intensität...... Die Schmerzreduktionen durch Bisphosphonate bei C RPS I-Patienten in anderen Studien könnten durch die im Frühstadium der Erkran kung wahrscheinlich häufig auftretenden Spontanremissionen zurückzuführen sein. http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=974924059&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=974924059.pdf

2) Lokale (= örtliche) medikamentöse Therapie bei Sudeck`sche r Knochenatrophie:

(Hauptsächlich im akuten Stadium) fettige DMSO (Dimethylsulfoxid) - Creme bzw. Gel, 4 mal /Tag aufgetragen (Zuurmond WW, 1996).

3) Therapeutische Lokalanästhesie

Die konsequente Anwendung der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) führt bei Sudecksche r Knochenatrophie zu beachtlichen Erfolgen.
Für den Bereich der Arme haben sich engmaschig wiederholte Stellatumblockade n (= Betäubung des Ganglion stellatum, eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bewährt ((auch als GLOA (= mit einem Opium-ähnlichen Medikament), Nachteil dieser Methode ist aber, daß kaum ein durchblutungsfördernder Effekt eintritt)), optimal in kontinuierlicher Form mit Katheter*.
Auch die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter** ist sehr hilfreich (und auch risikoärmer als Stellatumblockaden), zumal das Nerven geflecht des Arm es reich an vegetativen Fasern ist, so daß es neben der erwünschten Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) auch zu einer Steigerung der Durchblutung kommt und somit die gestörte Mikrozirkulation im Schmerz bereich optimiert wird.

Im Bereich der Beine (einschließlich Hüfte) kommen bei dieser Schmerzkrankheit ebenso kontinuierliche Blockadetechniken** zur Anwendung:

· Hüfte: Kontinuierliche Blockade des Plexus lumbalis mittels N. femoralis-Katheter**

· Oberschenkel, Knie: Kontinuierliche Blockade des N. femoralis** (periphere Variante)

· Unterschenkel (hinten und außen) sowie Füße: Kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus**

Auch die Nerven femoralis und ischiadicus führen vegetative Fasern, so daß die erwünschte Sympathikolyse (= gefäßerweiternde und damit durchblutungssteigernde Wirkung) ebenfalls eintritt.
Als nächst höhere Therapiestufe bietet sich dann die kontinuierliche epidurale Blockade (= rückenmarknahe Betäubung) mit Katheter** an.
Die Sudecksche Knochenatrophie erfordert eine längerfristige Blockadebehandlung (mindestens 2 bis 3 Wochen).

Daß serielle bzw. kontinuierliche Nervenblockaden bei dieser Kran kheit sehr hilfreich sind, ist auch schon seit längerem in der Fachliteratur gut dokumentiert. Z.B. Lehmann, K.A.: postoperative Schmerztherapie, WVGmbH Stuttgart, 485-93 (1993). - Murray, P., Floor, K., Atkinson, R. E.: Continuous axillary brachial plexus blockade for reflex sympathetic dystrophy - Anaesthesia 50 (7), 633-5 (1955). - Ribbers, G. M., Geurts, A. C., Rijken, R. A., Kerkkamp, H. E.: Axillary brachial plexus blockade for the reflex sympathetic dystrophy synd rom, Int. J. Rehabil. Res 20 (4), 371-80 (1977). Auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation sind zur Behandlung beim komp lexen reg ionalen Schm erzsyndrom (Symp athische Reflexdyst roph ie) Nervenblockaden aufgeführt - http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll-na/036-006.htm

Begleitend hat sich auch eine Infusionsserie mit Lidocain2% (= ein mittellang wirkendes, örtliches Betäubungsmittel) als hilfreich erwiesen. Dabei werden unter Pulskontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.

Man kann Lidocain auch serienmäßige mittels intraarterieller Injektionen (= Spritzen in eine Schlagader) in die A. femoralis (= Beinschlagader) oder A. brachialis (= Schlagader des Armes) verabreichen, so z.B. 1-2 mal täglich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abstand von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche Betäubungsmittel in die sog. Endstrombahn und führt dort zu der gewünschten Gefäßerweiterung (Sympathi kolyse) bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. So wird z.B. in der Neuraltherapie aus diesem Grunde bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Manche Autoren empfehlen sog. Sympathikus-Blockaden mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Blockademethode (= das Medikament wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm vorübergehend abgestaut wird) ist, daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko.

4) Andere, zusätzliche Maßnahmen zur Therapie der Sudeck`sche n Knochenatrophie:

Akupunktur (Schmerzakupunktur)
Als physikalische Therapiemaßnahme eignet sich bei dieser Kran kheit die Ultraschallbehandlung (Thomalske 1991).
Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann sehr hilfreich sein, gleiches gilt für die Hochtontherapie.
Ganz wichtig sind bei der Sudecksche n Knochenatrophie therapiebegleitend intensive krankengymnastische Übungsbehandlungen (auch Lymph drainagen) und eine funktionelle Ergotherapie. Die krankengymnastische Übungsbehandlungen dürfen aber nicht schmerzhaft sein, weil sich sonst die Blutgefäße zusammenziehen und damit die lokale Stoffwechselstörung begünstigt wird. Optimal ist die Krankengymnastik, wenn durch die eben beschriebene Blockadebehandlung die Schmerz reizleitung weitgehend ausgeschaltet wird.
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson aber auch ein Schmerzbewältigungstraining sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.

Darüber hinaus führen wir bei der Sudeck`sche n Knochenatrophie im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Ahängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus) Gefäßtraining. Über eine Verbesserung der Durchblutung wird der lokal (= örtlich) gestörte Stoffwechsel optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken).

Erläuterungen:

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Nerven mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht “aufgeschnitten” werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung und damit Optimierung des lokalen (= örtlichen) Stoffwechsels (besonders wichtig bei Sudecksche r Knochenatrophie) resultiert.
Nach neueren Erkenntnissen vermag diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerz gedächtnis löschen, auch bei Schmerzen aufgrund einer Sudecksche n Knoc henatrophie.

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